美國大約有6800萬人的醫(yī)療保險(xiǎn)來自「醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃」（Medicaid），這是美國聯(lián)邦政府針對低收入戶所提供的健康保險(xiǎn)，也是美國醫(yī)療保險(xiǎn)的最大來源。在奧巴馬執(zhí)政期間，有健康保險(xiǎn)的人數(shù)成長的部分，多半來自醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃擴(kuò)大受惠的對象。
然而，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃自1965年成立以來，幾乎沒有什么變化。多半而言，它承襲了其他健康保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)和缺點(diǎn)。生病時(shí)，患者得到的是基本的初級保險(xiǎn)和一套急性醫(yī)療服務(wù)，但不容易獲得醫(yī)療服務(wù)，并由于接受這種保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)稀少，使得這個(gè)問題更加嚴(yán)重。另外，這項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃當(dāng)中，很少有措施的目標(biāo)是要保護(hù)和維持這群被保人的健康，并滿足他們的特殊需求。
我們相信，重新設(shè)計(jì)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃可能是改善美國醫(yī)療看護(hù)的最好機(jī)會。過去一年多以來，美國Anthem保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)底下的兩家子公司Care More和Amerigroup，已經(jīng)在田納西州的孟菲斯市實(shí)施一個(gè)新的運(yùn)作模式，從1月1日開始為醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的14,400位被保人提供醫(yī)療看護(hù)服務(wù)。在傳統(tǒng)的健康看護(hù)之外，他們建立多項(xiàng)創(chuàng)新，以滿足醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃受益人的特定需求。我們的目標(biāo)是將醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃重新塑造為一項(xiàng)提供醫(yī)療看護(hù)的模式，而不是一個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃。雖然我們承認(rèn)現(xiàn)在仍處于應(yīng)用此一模式的初期，我們相信初期的成果是相當(dāng)樂觀的。
新的模式包括以下幾個(gè)元素：
綜合看護(hù)中心結(jié)合完整的初級醫(yī)療。
美國初級醫(yī)療的一大漏洞，是找不到能解決個(gè)別病患慢性病需求的醫(yī)療方案。初級醫(yī)療提供者處理病人慢性疾病的能力有限，因?yàn)樘峁┏跫夅t(yī)療看護(hù)的方式是經(jīng)由發(fā)病時(shí)的看診。非現(xiàn)場的、電話式的疾病管理計(jì)劃很少成功，因?yàn)闆]有連結(jié)到病人的初級醫(yī)療醫(yī)生和護(hù)士。
為了支持田納西州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃受益人的需求，我們設(shè)立三個(gè)綜合看護(hù)中心，將患者分配給可以親臨現(xiàn)場執(zhí)行疾病管理方案的初級醫(yī)療?？谱o(hù)理師（nurse practitioner），以幫助患者管理自己的醫(yī)療需求?；颊呖山邮軐I(yè)醫(yī)療助理和?？谱o(hù)理師的看護(hù)，這些醫(yī)護(hù)人員可針對糖尿病、高血壓、充血性心臟衰竭和其他長期慢性疾病，提供精心策劃的看護(hù)方案。這類看護(hù)中心還聘請保健指導(dǎo)員，主動(dòng)接觸那些原本沒有管道接受醫(yī)療服務(wù)的人。在我們實(shí)施這項(xiàng)計(jì)劃的頭三個(gè)月，已經(jīng)完成了2,000次病人的訪問，服務(wù)了超過1,000名病患。
「健康的開始」。
病人加入我們的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃時(shí)，要先在一個(gè)看護(hù)中心參加90分鐘的評估，名稱是「健康的開始」，旨在了解患者在身體、行為和認(rèn)知方面的健康情況。例行的驗(yàn)血及其他生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)等，也是評估的一部分。這一項(xiàng)評估使我們能夠辨識高危險(xiǎn)群的病人，并開始介入，以降低他們的風(fēng)險(xiǎn)。我們詢問患者他們的健康習(xí)慣，過去的醫(yī)療病歷和個(gè)人病史。除了典型的病史和健康檢查之外，「健康的開始」的做法，是讓每一位病人都知道，如何能在看護(hù)中心得到他所需要的所有醫(yī)療服務(wù)和計(jì)劃，用最好的方式來管理自己的健康。在我們早期的經(jīng)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)了許多以前未經(jīng)確診的疾病，而這些患者目前已經(jīng)在接受治療了。超過930名患者完成了「健康的開始」計(jì)劃，其中有1,009個(gè)轉(zhuǎn)診，由專家進(jìn)行評估或診斷檢驗(yàn)。
延伸醫(yī)療提供者(extensivist)。
對于美國的醫(yī)療看護(hù)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃受益者而言，醫(yī)療上的一大缺陷是轉(zhuǎn)診時(shí)「漏接的球」。當(dāng)患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出缺乏完善連結(jié)的初級醫(yī)療和醫(yī)院之間時(shí)，會讓患者感到痛苦。同一個(gè)病患在醫(yī)院里、在復(fù)健中心里，以及在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，都是由不同的醫(yī)師看診。在我們的計(jì)劃中，延伸醫(yī)療提供者（extensivist clinician）會在整個(gè)醫(yī)療體系中的各個(gè)地方，照顧患者。延伸醫(yī)療提供者（extensivist）通常需要負(fù)責(zé)的病人數(shù)較少，能在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中跟隨患者，減少錯(cuò)誤的發(fā)生，并避免病患重新入院就診的機(jī)會。不論在醫(yī)院或醫(yī)療中心，如果為你看診的都是同一個(gè)人，你的治療計(jì)劃就較有可能更有效率、更有效地執(zhí)行。這種方法建立在CareMore的經(jīng)驗(yàn)上，它改革了為美國老年的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃被保人提供的醫(yī)療看護(hù)，使得實(shí)施我們計(jì)劃的地區(qū)，再入院率比全美國的平均水準(zhǔn)低了40％。
整合行為和長期看護(hù)。
許多加保醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的慢性病患者，同時(shí)也深受心理健康問題之苦，如憂郁癥和焦慮癥。憂郁癥和焦慮癥患者，管理慢性病的能力往往也明顯變得更差。但心理健康和慢性疾病，通常被當(dāng)成不同的病癥來治療和管理。CareMore已經(jīng)建立了一個(gè)整合的方法，來管理這兩種疾病。透過「健康的開始」這個(gè)計(jì)劃，有15%先前未經(jīng)確診或治療不夠的精神病案例（120個(gè)）是由院內(nèi)精神科的?？谱o(hù)理師或治療師看診的。
開放、延長服務(wù)時(shí)間的初級醫(yī)療，減少急診室的使用。
醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃被保人的急診室使用率很高，往往是因?yàn)樗麄冸y以獲得初級醫(yī)療服務(wù)。這導(dǎo)致不必要的昂貴醫(yī)療就診費(fèi)用。為了幫助改善對醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃受益者的服務(wù)，Care More和Amerigroup已經(jīng)戰(zhàn)略性地將看護(hù)中心，設(shè)在孟非斯城里那些受益者居住的社區(qū)里。病人從早上7點(diǎn)到晚上7點(diǎn)都能看病，并且每周有六天都能提供當(dāng)日就診的服務(wù)。在頭兩個(gè)月里，有12％的患者到診所就醫(yī)。而30％的患者有預(yù)約看診，卻沒有出現(xiàn)，但對醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃被保者而言，這個(gè)數(shù)字算低了?？偠灾覀兿嘈?，這項(xiàng)看診排程系統(tǒng)滿足了某些病人的需求，若沒有這套系統(tǒng)，他們就得去急診室就醫(yī)了。
若要重塑美國的醫(yī)療看護(hù)，我們必須考慮，如何重新思考我們的保險(xiǎn)制度，并重新將它們視為提供健康看護(hù)的平臺。這樣的認(rèn)知已慢慢出現(xiàn)，但在討論醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃時(shí)，仍很少有人提到這個(gè)想法。我們希望，在孟菲斯市的努力有助于鋪平一條道路，將新的健康看護(hù)模式帶給一群最弱勢的人。如果忽略了那群最需要醫(yī)療看護(hù)的病人和族群，醫(yī)療看護(hù)的創(chuàng)新是不可能成功的。美國大約有6800萬人的醫(yī)療保險(xiǎn)來自「醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃」（Medicaid），這是美國聯(lián)邦政府針對低收入戶所提供的健康保險(xiǎn)，也是美國醫(yī)療保險(xiǎn)的最大來源。在奧巴馬執(zhí)政期間，有健康保險(xiǎn)的人數(shù)成長的部分，多半來自醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃擴(kuò)大受惠的對象。